RELATO DO CASO

Deu entrada na Clínica um cão Fila brasileiro, 3 anos e 8 meses, pesando 39kg, com queixa de vômito há 48h. Segundo o proprietário isso ocorria após alimentar-se com ração. O paciente apresentava-se abatido e com andar cambaleante.

Segundo o proprietário o cão já fora examinado por outro médico veterinário, o qual suspeitando de gastropatia prescrevera um chá medicinal.

Ao atendimento inicial vomitou volume significativo de sangue e coágulos não digeridos. Ao exame clínico não foram observados sinais externos de patologia a não ser mucosas pálidas (Figura 1), tempo de reperfusão capilar > 3 segundos, temperatura retal de 36,8o C e discreta dispnéia, pulso periférico não palpável. Ao ser manipulado para coleta de amostra de sangue mostrou, ainda, agressividade.

O exame laboratorial indicou:

Eritrócitos 1,99 (x106/ml
Hemoglobina 4,60g/dl
Hematócrito13%
VCM 65,33/m3
CHCM 34,62%
Plaquetas 131000/mm3
Proteína Total 6,8 g/dl
Leucometria total 33200/mm3

.
O diagnóstico foi de choque hipovolêmico.

Como terapia emergencial foi efetuada canulação venosa e administração de solução de 350 ml de Ringer lactato de sódio e 400 ml de sangue em 5 minutos. Outros 400ml de sangue e 1000ml de Ringer lactato foram administrados nas 5 h seguintes, período em que foi providenciado aquecimento do paciente com colchão térmico (Figuras 2 e 3). Após esse período o animal estava estabilizado com mucosas rosadas, temperatura retal de 38,5o C e tempo de reperfusão capilar de 1 segundo. Nesse momento o cão voltou a apresentar sangramento oral exuberante. Através de um exame cuidadoso da cavidade bucal foi detectado ferimento punctório entre o primeiro e segundo dentes pré-molares, na face palatina o qual contatava com a artéria palatina. Não havia informação de trauma. Foi adotado, então, procedimento cirúrgico com cauterização do vaso e, diante da persistência, efetuada sutura hemostático-oclusiva na região do ferimento (Figura 4). Em 12 horas o paciente estava recuperado (Figura 5).

COMENTÁRIOS

Nas patologias associadas a hipotensão a preocupação inicial está relacionada com a estabilização hemodinâmica do animal mesmo antes de se firmar o diagnóstico. Nesses casos é prioridade a canulação de um vaso calibroso com um dispositivo de flebocentese calibroso para permitir rápida reposição de volume. A seguir iniciar com administração de solução de Ringer lactato e providenciar numa solução coloidal, que para o caso é o sangue. O aquecimento do animal é fundamental, especialmente nas regiões de clima frio, mas não deve ser precedido de adequada estabilização circulatória.
O volume poderá ser estimado levando em consideração a espoliação volêmica. Assim, para esse cão pesando39kg estima-se uma volemia de 3900ml (10% do peso) e uma hemorragia equivalente a 1100 ml (30% da volemia).
Analisando o hemograma verifica-se que na série vermelha o hematócrito estava significativamente comprometido, as plaquetas, embora reduzidas ainda não interferiam na coagulação, e as proteínas do plasma estavam em nível fisiológico. Nesse quadro é fundamental a reposição de volume globular além de expandir a volemia estando indicada a transfusão de sangue recém colhido para reposição também de plaquetas, antes de qualquer procedimento anestésico-cirúrgico. A associação de solução de Ringer lactato em vaso paralelo é importante para compensar a desidratação que normalmente acompanha os quadros de hemorragia.
Salienta-se a necessidade de especial cuidado na avaliação clínica bloqueando a influência do diagnóstico pré-concebido que, no caso, havia sido inicialmente de gastropatia. Para um clínico mais afoito um exame gastroscópico, muito provavelmente, não revelaria qualquer alteração gástrica. Assim, um cuidadoso e completo exame clínico pode permitir um diagnóstico em uma situação em que o sangue proveniente da hemorragia palatina se confundia com o sangue deglutido e, posteriormente regurgitado.

Figura 1 - Cão Fila Brasileiro, 3 anos e 8 meses, com mucosas pálidas devido hemorragia.

Figura 2 - Reposição volêmica com solução de Ringer lactato de sódio e sangue recém-colhido em cão Fila Brasileiro com choque hipovolêmico

Figura 3 - Aspecto da canulação vascular periférica para reposição de volume circulatório em cão Fila Brasileira com hipotensão.

Figura 4 - Localização do ferimento punctório, já suturado, no palato, junto ao primeiro e segundo dentes pré-molares em cão Fila Brasileiro.

Figura 5 - Cão Fila Brasileiro após reposição hemodinâmica e sutura do ferimento no palato